กรณีผู้ประกันตนเดินทางไปต่างจังหวัด หรือไม่ได้อยู่ในเขตสถานพยาบาลตามที่ผู้ประกันตนเลือก หากเจ็บป่วย สามารถเข้ารักษาที่สถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุดได้ เพราะถือเป็นกรณีฉุกเฉินอันเนื่องจากระยะทาง แต่ต้องสำรองค่าใช้จ่ายแล้วยื่นเรื่องเบิกตามหลักเกณฑ์กรณีฉุกเฉิน

สิทธิที่จะได้รับ กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือประสบอันตรายและไม่สามารถเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลตามสิทธิได้

• สำหรับผู้ป่วยใน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด แนะนำให้แจ้งโรงพยาบาลตามสิทธิเพื่อให้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง
• สำหรับผู้ป่วยนอก ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลที่ใกล้ที่สุด โดยสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลและนำเอกสารหลักฐาน ใบเสร็จ ใบรับรองแพทย์ ยื่นเรื่องเบิกได้ตามหลักเกณฑ์เงื่อนไข

สำหรับค่ารักษาพยาบาล ที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งโรงพยาบาลตามสิทธิที่เลือก ที่ผู้ประกันตนสำรองจ่ายนั้น สำนักงานประกันสังคมจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ ผู้ประกันตนสามารถเบิกคืนได้จากสำนักงานประกันสังคม ดังนี้ 

1. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ ไม่ว่ากรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินสามารถเบิกได้ ดังนี้

• ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
• ผู้ป่วยใน   สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท 

2. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน 

ผู้ป่วยนอก

• สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
• สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาทได้ หากมีการตรวจรักษาเพิ่มเติมตามรายการในประกาศคณะกรรมการการแพทย์ ดังนี้
• การได้รับเลือดหรือส่วนประกอบของเลือด เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 500 บาทต่อยูนิต
• สารต่อด้านพิษจากเชื้อบาดทะยักชนิดทำจากมนุษย์ เท่าที่จ่ายจริง 400 บาทต่อราย    
• ค่าฉีดวัคซีน/เซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า
• Rabies Vaccine เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาท 
• Rabies antiserum-ERIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท 
• Rabies antiserum-HRIG เฉพาะเข็มแรก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาท ทั้งนี้ตาม      หลักเกณฑ์ที่กำหนด
• อัลตร้าซาวด์ เฉพาะกรณีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
• CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์กำหนด
• การขูดมดลูก เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 2,500 บาทต่อราย เฉพาะกรณีที่มีภาวะตกเลือดหลังการคลอดหรือภาวะตกเลือดจากการแท้งบุตร 
• ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 4,000 บาทต่อราย
• กรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 200 บาทต่อราย

ผู้ป่วยใน

• ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 2,000 บาท
• ค่าห้องและค่าอาหาร เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินวันละ 700 บาท
• ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาอยู่ในห้อง ICU เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
• กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่    - ค่าผ่าตัดไม่เกิน 1 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท     - ค่าผ่าตัดเกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท     - ค่าผ่าตัดเกิน 2 ชั่วโมงขึ้นไป เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท
• ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย
• ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ / หรือ เอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินรายละ 1,000 บาทต่อราย
• ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษ มีดังนี้    
  • ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 300 บาทต่อราย
  • ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อน ความถี่สูง เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 350 บาทต่อราย
  • ตรวจ Ultrasound เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
  • ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
  • ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
  • CT-SCAN เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เท่าที่จ่ายจริงแต่ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย ทั้งนี้ตามหลักเกณฑ์กำหนด

หมายเหตุ  กรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายฉุกเฉินผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์ได้โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง 

ขั้นตอนและเอกสารในการยื่นเบิกกรณีสำรองจ่าย     
ชาวไทย                     
1. แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกองทุนประกันสังคม (สปส.2-01)                                 
2. บัตรประจำตัวประชาชนฉบับจริง                                            
3. ใบเสร็จรับเงินตัวจริง                                               
4. ใบรับรองแพทย์ตัวจริง ที่แพทย์ระบุอาการเจ็บป่วยในขณะเข้ารับการรักษา                               
5. กรณีเปลี่ยนชื่อ ชื่อสกุลให้แนบสำเนาเอกสารใบเปลี่ยนชื่อ ชื่อสกุลด้วย                               
6. สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคาร ประเภทออมทรัพย์หน้าแรก ซึ่งมีชื่อและเลขที่บัญชี ใช้ได้ 10 ธนาคาร โดยไม่มีค่าธรรมเนียม คือ                                  

• ธนาคารกรุงไทย จำกัด(มหาชน)  KTB                                        
• ธนาคารกรุงศรีอยุธยา จำกัด (มหาชน)  BAY                                       
• ธนาคารกรุงเทพ จำกัด (มหาชน)   BBL                                        
• ธนาคารไทยพาณิชย์ จำกัด (มหาชน)  SCB                                        
• ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน)  KBANK                                      
• ธนาคารทหารไทยธนชาต จำกัด (มหาชน) TTB                                   
• ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย  IBANK   (เริ่มใช้ 1 มกราคม 2550)                               
• ธนาคารซีไอเอ็มบีไทย จำกัด (มหาชน)  CIMB   เดิมคือ ไทยธนาคาร                           
• ธนาคารออมสิน                                          
• ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร (ธ.ก.ส.)  
• PromptPay (พร้อมเพย์) เลขประจำตัวประชาชน (เริ่มให้บริการ ตั้งแต่ 12/09/2565 เป็นต้นไป)

หากผู้ประกันตนไม่สามารถยื่นเรื่องด้วยตนเองได้ ยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/สำนักงานประกันสังคมจังหวัดและสาขา ที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)                                       
กรณีให้บุคคลอื่นยื่นเรื่องแทน                                              

• กรอกแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16) พร้อมลงลายมือชื่อ ด้วยตนเอง                                   
• เซ็นรับรองสำเนาถูกต้องในหลักฐานที่แนบทั้งหมดด้วยตนเอง พร้อมแนบเอกสารฉบับจริง **กรณีให้บุคคลอื่นยื่นเรื่องแทนไม่ต้องใช้หนังสือมอบอำนาจ**              

กรณีส่งทางไปรษณีย์                                       

• กรอกแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16) พร้อมลงลายมือชื่อ ด้วยตนเอง                
• เซ็นรับรองสำเนาถูกต้องในหลักฐานที่แนบทั้งหมด ด้วยตนเอง โดยไม่ต้องแนบเอกสารฉบับจริง  ยกเว้น ใบรับรองแพทย์และใบเสร็จรับเงิน ที่ต้องใช้ฉบับจริง                            
• ส่งไปที่สำนักงานประกันสังคมที่สะดวก (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)

ที่มา สำนักงานประกันสังคม

หากคุณกำลังมองหาระบบจัดการสวัสดิการพนักงาน เราขอแนะนำ Bplus Welfare System ระบบสวัสดิการพนักงาน ระบบที่ช่วยในด้านการดูแลตรวจสอบสิทธิ์สวัสดิการต่างๆ ที่พนักงานได้รับสิทธิ์และใช้สิทธิ์ไป โดยช่วยให้การคำนวณจ่ายเงินสวัสดิการพนักงานสะดวกและง่ายขึ้น รวมทั้งยังป้องกันไม่ให้มีการจ่ายเงินสวัสดิการเกินให้กับพนักงาน พร้อมเสริมด้วย Bplus e-Welfare System ระบบสวัสดิการพนักงานผ่านเว็บ ช่วยให้พนักงานสามารถยื่นเรื่องขอสวัสดิการของตนเองได้ โดยไม่ต้องกรอกแบบฟอร์มต่างๆ ของบริษัท เพียงแค่บันทึกรายละเอียดการขอสวัสดิการต่างๆ เช่น ค่าอุบัติเหตุ, ค่ารักษาพยาบาล, ค่าคลอดบุตร เป็นต้น ซึ่งระบบจะช่วยลดงานของฝ่ายบุคคล และช่วยให้เกิดความคล่องตัวในการปฏิบัติงาน ตั้งแต่การบันทึกขอสวัสดิการ, การอนุมัติรายการ, การตรวจสอบสิทธิสวัสดิการของพนักงานก่อนที่จะอนุมัติเอกสาร ซึ่งจะสามารถรองรับการอนุมัติได้แบบ Online